感染常造成癌症病人致命

記錄◎陳雲英(本刊編輯)

癌症病人有無特別的感染問題？

鄭春鴻主任（文教暨公共事務部）：癌症病人有沒有特別的感染問題？
鄧秀琴醫師（一般內科）：就類別以及部位來講，癌症病人感染的發生跟一般民眾並沒有什麼很大的差別，基本上還是以呼吸道和泌尿道兩者最常見，除此，其他的大概是原發性的血流感染，所以據我們歷年來的統計，大概是這三者最常見。當然會隨著腫瘤的部位，又有一些差別，如果單獨看，比方說肺癌的病人，它在肺部如果有氣道阻塞，這個時候就很容易阻塞性肺炎；而泌尿道的腫瘤，發生泌尿道感染的機會也特別高，另有一些病人的腫瘤在腹腔內，有轉移的現象，那麼就有可能造成腹腔內的膿瘍。

感染對癌症病人常見的威脅

鄭春鴻主任：相較於健康的人，感染對癌症的病人造成哪些特別的威脅？
鄧秀琴醫師：癌症的病人因為體力比較耗損、營養不良，抵抗力本來就比較弱，化學治療會有骨髓抑制的現象，引起一些口腔黏膜破損或者是腸道的黏膜破損。黏膜破損就表示細菌有入口的機會；病人若接受放射治療，也一樣引起一些皮膚破損、黏膜破損，增加細菌入侵的機會。此外，化療時常投予一些類固醇，也會抑制免疫的藥物，所以這都會讓癌症病人更容易感染。此外還有在血流的感染。癌症治療過程中，我們不得不在病人身上放置各式各樣的管子，特別是靜脈內的導管，這些都將增加感染的機會，所以有一些病人，血流感染是從他的這個靜脈導管所引發的。總之，以上的因素都讓癌症的病人比一般人有機會得到感染，我們最擔心的是細菌性的感染。

癌症醫院的感染科醫生壓力大

鄭春鴻主任：做為一個癌症專科醫院的感染科的醫生，您認為在工作使命上或實際業務上跟其它醫院的感染科醫生有哪些不一樣？
鄧秀琴醫師：癌症病人表現出的發燒或者是其它症狀，往往被懷疑感染，而必須一一去排除，事實上，這對感染科醫師的壓力是滿大的，癌症病人很容易感染，但是也可能只是發生腫瘤熱，要如何去做出有效的區別，也就是做到「勿枉勿縱」，確實不是易事。如果病人有感染，而我們沒有即時識別出來，沒有投予有效的藥物，那可能就會使他致命；而假使不是感染，可能是其他原因，比方說最常見腫瘤會引起發燒，我們卻把他們當成感染，投予一些藥物，那就是一種浪費，除了金錢方面的浪費，其實病人的時間也被浪費，因為他的治療可能會因此延宕，這樣的挑戰是很大的。

病人平時怎麼防止感染？

鄭春鴻主任：感染科的醫師在癌症醫院要work smart，他要很聰明要猜得好，若猜不好的話，病人要吃很多苦頭，以發燒為例，究竟是普通腫瘤熱呢？還是被感染了，病人有沒有辦法自己感受得到？病人平時可以做哪些努力？
鄧秀琴醫師：發燒是否為感染、腫瘤熱或其他原因引起，需要多方面去綜合研判，我建議癌症病人如果能夠固定測量體溫，對他是有幫助的。當體溫超過平常的溫度時，就應該要告訴他的主治醫師，以後的事情就交給醫療的專業人員來研判。
　當癌症病人的耳溫超過３８℃，我們可以歸為異常體溫，我們會看他的整體表現，有時候還要參考一些實驗室檢查、影像才有辦法知道，但是在第一時間把發燒當成細菌感染，其實我並不反對。常常我們要等到一段時間，通常也許要二、三天以後，我們才有辦法去比較明朗去下一個，比方說腫瘤熱這一類的診斷。在第一時間永遠要當成是嚴重的事情，所以大多數臨床同仁他們在處理發燒病人的時候投予抗生素，我覺得是正確的，不過我們還是要再呼籲處理發燒病人的時候，第一時間的評估可以做得更徹底，包括問診、理學檢查，還有特別是對於他的旅遊史、接觸史、暴露史都將牽動我們的診斷。旅遊史、接觸史在現在旅遊這麼發達的狀況下是更重要，所以我想藉這個機會也可以再次強調。我們醫院能夠在感染管控上達到不錯的成績，這並不全是感染科醫師的功勞，因為這類的研判大部份在第一線處理病人的時候就做出了成績，就病人而言，我會認為測量體溫對他來說就有一個基礎的保障，一般發燒可能是不要緊的，但是事情永遠都有例外，除了體溫以外，其他身體上的變化，呼吸或者血壓方面有變化，其實都可以自我監測，血壓、心跳也要記錄。有些病人真得非常的棒，他甚至都有一個記錄表，非常了不起，因為他把自己照顧的很好。

發燒之外的感染症狀

鄭春鴻主任：除了發燒，還有沒有哪些症狀告訴病人「我可能感染」？
鄧秀琴醫師：有些病人長期在服用類固醇，或者是一些止痛藥本身也是退燒藥，所以他很可能感染了而不發燒，所以我們確實也要注意體溫以外的其它的身體症狀。
　我們剛剛提到呼吸道跟泌尿道感染還是最常見，一般來講如果說有一些急性的呼吸道症狀，比方說咳嗽、痰、呼吸急促、胸痛，這些我想就必須懷疑有沒有呼吸道感染；在泌尿道方面，最常見的症狀常常是解尿方面的不舒服，痛、或者是頻尿、灼熱，厲害一點的話有時候會有特別是單側的腰痛，這些都是需要注意的現象，也有少數的人發生皮膚軟組織的感染，特別是如果局部單邊的手或腳已經長期有水腫的症狀下最容易發生，這時候，他就要特別注意是不是有某一個區塊，忽然間紅、腫、熱、痛，這個就是要懷疑軟組織感染的徵兆，這些我想如果有發生的話建議馬上要跟醫院聯繫。

感染對癌症病人致命的威脅

鄭春鴻主任：癌症的病人不幸過世，有一些狀況不是因為癌症過世，而是感染一些併發症過世，請談談感染對癌症病人致命的威脅。
鄧秀琴醫師：癌症是十大死因之首，事實上，癌症病人常常不是死於癌症，而是死於感染，所以我想我們以上的提醒是非常重要的，當然即使做了以上那些注意，可能也沒有辦法百分之百避免感染，不過我們仍然應該盡最大的努力來減少感染的機會，不論是呼吸道如嚴重的肺炎，或血流感染引起敗血症，泌尿道感染如果沒有控制也會敗血症，這些就常常是讓癌症病人死亡的原因，這些大部份在癌症愈末期的時候是越有機會發生。
為什麼有人就比較不會感染？

鄭春鴻主任：同樣是癌症病人，有的人容易被感染，有的人他就不會感染，通常是來自於哪些原因，是他自己本身條件不好？還是有沒有其它外界的原因？
鄧秀琴醫師：細菌有兩種來源，一種是來自我們體內。比方說，每個人腸道都有一些寄生菌，它是跟我們和平共存，這些寄生菌，我們不可能把它趕走；另外一類的細菌是在環境當中的，所以有效的預防，就是要阻擋這些環境的細菌進入你體內。最有效的就是洗手，洗手非常重要，因為手是接觸環境最多的部位，接著就是身上口鼻，我們會不自覺觸摸的部位，不論是呼吸道或者是腸胃道，常常病菌就是這樣子帶進來。洗手是我覺得最有效、最簡單的預防感染的方法。再來就是口罩的使用，假使病人會到人群聚集的地方，我建議應該要戴口罩，這樣子可以保護自己，此外，如果說病人的口腔黏膜有破損，這時候建議他要經常漱口。

感染造成癌症病人致命的原因

鄭春鴻主任：您剛剛提到很多癌症病人，不是因為癌症腫瘤而死，而是因為感染的問題，那致命原因如何？是他在治療的時候，自已的防衛的機制減少，還是有其他的原因？
鄧秀琴醫師：分兩部份來看。第一部份就算不治療，癌就是不正常的組織，癌細胞不斷增加當中，事實上那個地方就是細菌最喜歡去的溫床，所以這部份我相信佔絕大多數癌症病人感染的原因，所以剛剛提到說特別是癌症末期，其實他已經沒有任何再化療或者是放射治療這一類的抗癌治療，這時候他很容易發生感染，因為他的癌範圍很廣，到處是可以變成細菌的溫床。第二部份才是我們因為在治療的過程當中有一些骨髓抑制或者是我們剛剛講的一些身上的管路，這些才是在治療期會附帶產生的一些感染。

探望癌症病人要注意感染問題

鄭春鴻主任：從防止感染的角度看，探望癌症病人的時候要注意哪些事情？
鄧秀琴醫師：如果您的親人罹癌，你照顧他之前要多洗手。除了他自已本人戴口罩以外，希望照顧者也能戴口罩，這兩點我覺得對於細菌都可以做有效的阻隔。另外除了主要照顧者，其他親友如果要表達關懷的話，其實應該可以用電話，頻繁的進出醫療院所，對病人來講其實是不好的事情。
　癌症病人剛接受化療之後，骨髓抑制大概會有一個最常發生的時間點，因那個藥物的種類而異，一兩週左右是他的骨髓功能最不好的時候，在這時候就一定要貫徹戴口罩的保護。除此，如果是在一般的時期，就是並不是剛接受完化學治療後，假如病人要到人群多的地方，我建議仍然戴個口罩，因為在人群當中常常有一些病毒性的也就是我們一般講的普通感冒、流行性感冒都是人多的地方特別容易傳染，而且一年到頭都有可能在傳染，那一旦被傳染上了，雖然大部份有希望痊癒，可是少數病人如果又面臨抵抗力下降的時候還是會有問題。而且在他得到這些呼吸道常見的病毒性感染的時候，事實上頭一兩天症狀並不好區分，所以變成這樣的病人他會為了這個這些症狀又要多付出一些成本，要住院、要檢查，所以我想在一般時期如果他到人群多的地方建議還是要戴口罩。

不同的癌症要注意不同的感染

鄭春鴻主任：哪一些癌症的感染問題尤其要特別小心的？
鄧秀琴醫師：最棘手的往往是血液方面腫瘤的病人，一般來講是兩大類別，一個是血癌俗稱白血病，那另外一類就是淋巴癌的患者。因為他們的癌病變本身就是跟免疫力很相關，這一類的病人發生感染非常的多樣性，而且它比起其他腫瘤患者又特別會受到一些伺機性感染，所謂伺機性感染就是說這個病菌它本身毒性不強，在正常人或者是抵抗力沒有很差的人它其實是沒有資格成為病菌，但是在血癌或者是淋巴癌的病人身上，它就有機會變成病菌，包括一些黴菌還有一些寄生蟲，在這類病人身上就有機會看到，所以這類病人是感染的高危險群。
　其中以肺部的感染是最棘手的，因為肺部的感染沒有很有效的診斷的工具，通常一些例行性的胸部ｘ光攝影甚至胸部電腦斷層以及常規的痰液的檢查，其實往往都沒有辦法將一些伺機性的感染病菌做有效的判斷。所以當這一類的病人發生了肺炎，其實他的困難是非常大，這一點要特別注意，也就是如果這一類的患者只要有我們剛剛提過的呼吸道症狀，無論是咳嗽、痰、呼吸急促、胸悶、胸痛，都應該要馬上開始密集的注意，然後做一些必要的檢查。
　其他的一般器官產生的癌症就看他的原發性器官，有幾科是我們滿常見的，比方說乳癌的病人，接受了手術之後，病人在這同一側的手臂會有一些淋巴水腫，淋巴水腫其實代表著他這一側局部的抵抗力不好，所以就有機會在這一邊發生蜂窩組織炎，所以這一類乳癌經過手術後有淋巴水腫的病人平常必須要注意，長期的腫脹是正常的反應，但病人要注意說是不是有更腫，或者是在腫部上面忽然有紅或者是痛，或是摸起來會局部熱的感覺就要小心是不是有蜂窩組織炎的產生。
　原發是頭頸部癌的患者來講，因為我們頭頸部本身就很多地方都有細菌，我們的鼻腔、耳朵、口腔都有一大堆共生的細菌，所以這一類的病人發生感染的部位也就在癌症原發的部位，特別是要注意腫瘤旁邊如果有潰爛或者是像膿狀的分泌物，周遭有紅會痛，這些都是要小心，是不是除了腫瘤以外已經在那邊產生了細菌感染，這是要馬上要處理的。頭頸部癌病人因為吞嚥異常，容易嗆到導致吸入性肺炎。
　至於肺癌的病人比較容易發生腫瘤阻塞呼吸道，就有可能會有阻塞性肺炎，這時候的表現通常會有急性的咳嗽、喘、然後痰，或者是胸悶、胸痛的現象伴隨著發燒，如果有以上這些症狀的時候就應該要馬上來醫院做處理。
　另外還有一類的病人是泌尿道的腫瘤，包括膀胱癌、輸尿管癌，也是因為他的腫瘤在那邊，所以特別有機會造成泌尿道的感染，要注意的就是如果發現小便的外觀異樣特別是混濁，或頻尿，另外如果為了解決腫瘤的阻塞有放置引流管，在引流管裡面的尿液也發生外觀改變，或引流管的周遭有紅、腫、熱、痛等等現象，就要懷疑有感染，也需要馬上做處理。

抗生素不是治療感染的萬靈丹

鄭春鴻主任：抗生素是治療感染的萬靈丹嗎？
鄧秀琴醫師：道高一尺，魔高一丈，抗生素雖然種類比起幾十年前是增加很多，不過細菌的抗藥性也是愈來愈強。環境裡面本來就有各式各樣的細菌，它不一定會造成讓你生病，我們要知道什麼樣的狀況下它是病菌，必須要用抗生素去對付它；什麼時候它是共生菌，不值得對付。近代抗生素太方便、太多種，所以醫界在近年來濫用抗生素的現象滿嚴重的。舉例來講，一些慢性的中耳炎，如果做耳道分泌物培養一定會長細菌，因為耳朵本身就不是一個無菌的部位，那如果不負責任的根據這樣子的培養結果就投予抗生素，事實上是不必要的，對病人也沒有幫助，對整體的環境來講細菌就愈來愈有機會被訓練出抗藥性。
　人類可能有一個時期認為我們會戰勝細菌，事實上我們不可能戰勝細菌，我們手上的這些武器已經沒有之前那麼好用，我們就必須要想辦法把它用在該用的時候，新藥的研發一定是愈來愈困難、愈來愈停滯不前。包括我自己，我們整個醫界應該要去管制、要去檢討抗生素使用的合理性。

黃達夫院長全力支持感染管控

鄭春鴻主任：本院院內的感染率很低，從一個感染科的醫師來觀察這個醫院，有哪一些關鍵性的工作我們確實是很努力在執行。
鄧秀琴醫師：有幾個方面是我覺得我們醫院做得非常的好，第一，就是我們的黃達夫院長對於感染管制的支持。感染管制顧名思義就是要去管別人，別的醫師、別的同仁。一般醫院以業績為主，而感染管制本身是沒有什麼業績的，感染科醫師也不會有很多的門診病人，也許跟腫瘤科或者是新陳代謝科這些比起來相對來講是少。所以必須要醫院的院長有所體認，了解說感染管制的重要性，而且不以看多少病人做一個單一的衡量，這點是非常的重要。其次，為了要達到感染管制，我們也是會花醫院滿多的錢，這些錢並不是可以算投資報酬率的，我相信全台灣像我們醫院在病房洗手台這麼普及的醫院大概是絕無僅有，這方面也是需要很多的成本。再來就是我們如果要做好感染管制，比方對於感染有抗藥性金黃色葡萄球的病人，我們是讓他住到隔離病房，單獨一個病室，那如果全院的隔離病房已經滿了，我們甚至就直接開一個單人房讓他住進去，但是我們並不收單人房的費用，這個在院方的收入來講其實都是一個損失，但是為什麼願意這樣做？這是因為對醫院整體其他病人來講有一個保護。這些原則我相信並不難懂，為什麼我們做得到，而其他醫院可能沒有做到，因為我們的院長他了解然後願意支持，這是最重要的。